Em 2015 a melhor evidência de realização de cateterismo coronariano após uma parada cardiorrespiratória foi relatada em um algoritmo. Apesar de pacientes com ritmo chocável terem maior chance de retorno à circulação espontânea e de um desfecho favorável, a oclusão coronariana também pode se apresentar com parada cardíaca com ritmo não chocável. São dois aspectos que definem a conduta: a presença de supra desnivelamento de segmento ST e a presença de fatores desfavoráveis.
No algoritmo de 2015, são definidos os pacientes desfavoráveis como: parada não testemunhada, ritmo inicial não FV, período sem compressões, mais de 30 minutos para retorno à circulação espontânea, pH<7,2, lactato >7, idade > 85, insuficiência renal terminal e parada por causas não cardíacas.
Os pacientes com supradesnivelamento do segmento ST têm recomendação de angiografia de emergência. Já os pacientes sem supradesnivelamento do segmento ST têm recomendação de angiografia precoce.
No último mês, o Dr. Lemkes e sua equipe de Amsterdam publicou um estudo no NEJM sobre o momento da realização de cateterismo coronariano após parada cardíaca quando não há supra de ST. Todos pacientes tinham ritmo chocável. Teremos dificuldade de generalização do estudo – o estudo relata 76% a 79% de paradas cardíacas testemunhadas e ainda uma média de dois minutos entre PCR e início de BLS. Foram arrolados 552 pacientes que foram randomizados para angiografia precoce ou tardia*. O momento do exame aconteceu em média 2 horas após a PCR no grupo precoce e 121 horas no grupo tardio.
O estudo de Amsterdam não encontrou diferença de sobrevivência entre os dois grupos: em 90 dias a sobrevivência é de 64,5% no braço de angiografia precoce e 67,2% no braço de angiografia tardia. Foi encontrado aterosclerose em 64,5% e 65,7% dos pacientes, respectivamente, mas a porcentagem de pacientes com lesões instáveis ou trombóticas era de 17% e 24,5% respectivamente. Esse fator junto com a disponibilidade quase imediata de suporte básico de vida pode ter tido grande influência no resultado. Faz-se a hipótese que no atendimento de pacientes com maior tempo até a instituição de suporte básico de vida, a angiografia mais precoce possa ter importância maior do que a demonstrada nesse estudo. Devido a estas características, eu manteria a indicação de nos pacientes favoráveis a realização de angiografia precoce nos pacientes sem supradesnivelamento de segmento ST, exceto se o paciente teve parada cardíaca testemunhada e rapidamente submetido à suporte básico de vida.
Dr. Julio Marchini, Professor Colaborador da Faculdade de Medicina da USP, Supervisor da Residência de Medicina de Emergência e um dos coordenadores do curso de Medicina de Emergência da USP.
Referências
* No estudo de Lemkes foram excluídos pacientes com supra de ST, instabilidade não responsiva (PAS<90mmHg por mais de 30 minutos), Clearance de creatinina < 30mL/min, suspeita ou confirmação de sangramento intracraniano, suspeita ou confirmação de AVC agudo, limitação neurológica grave prévia (CPC 3 ou 4), mais de 4 horas depois do retorno à circulação espontânea, arritmia ventricular refratária.
