Restrição de Movimento de Coluna (RMC): novo paradigma em atendimento pré-hospitalar no Brasil.

Dr. Lucas Certain (R2-ME-HCFMUSP)

Traumas de coluna cervical representam aproximadamente 3,5% dos casos de trauma que se apresentam no Departamento de Emergência ao redor do mundo, sendo que apenas 2% das lesões de coluna cervical serão clinicamente importantes, como fraturas e listeses e irão necessitar de uma avaliação com especialista.

O colar cervical e a prancha rígida para o atendimento de vítimas com provável trauma raquimedular, tem sido utilizados no mundo há mais de 40 anos, de tal forma que o emprego destes se tornaram o estado da arte no atendimento pré-hospitalar. No entanto, nos últimos anos, inúmeros pesquisadores, de vários países questionaram se esses dispositivos realmente imobilizariam a coluna vertebral de forma adequada, além de demonstrar que eles podem causar inúmeros prejuízos à saúde do paciente, consequentemente passando a criticar o uso excessivo, robotizado e não racional dos equipamentos.

Serviços pré-hospitalares americanos como os dos estados de Massachusetts e Califórnia há mais de 5 anos já não utilizam a prancha rígida de rotina, sendo o colar cervical empregado de forma consciente em protocolos institucionais. É sabido que a presença do colar e da prancha rígida podem gerar dor, estresse, ansiedade, desconforto, aumento da pressão intracraniana em até 4,5 mmHg, aumento do risco de úlceras de pressão, dificuldade de manejo de via aérea e incremento no risco de bronco aspiração. Além disso, em trauma penetrante foi observado aumento de mortalidade quando a imobilização da coluna vertebral resultou em aumento no tempo de transporte.

Estudos como o NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) do ano de 1992 e o Canadian C-Spine Rule, do ano de 2001 tem auxiliado o emergencista para a decisão sobre a restrição da coluna e a necessidade de exames complementares, diminuindo custos, a necessidade de procedimentos e a exposição do paciente à radiação. Estudo de validação do NEXUS, por exemplo, com 34.069 pacientes evidenciou uma sensibilidade de 99,6% em lesões cervicais clinicamente significativas, sendo que para o uso no doente, apenas 5 variáveis de avaliação são empregadas. Pesquisas seguiram-se e nos anos de 2013 e 2014, Dixon et al e Engsberg et al, demostraram que a técnica de auto-extricação controlada é a que menos gera movimentos da coluna cervical, quando comparada com as técnicas tradicionais de extricação. Recentemente, em 9 de Agosto de 2018, foi publicado um importante consenso pelos Colégio Americano de Cirurgiões – Comitê do Trauma (ACS-COT), Colégio Americano de Médicos Emergencistas (ACEP) e Associação Nacional de Médicos de Pré-Hospitalar (NAEMSP) que definiu 10 pontos que estão em consonância na literatura:

1- Lesões instáveis da coluna vertebral podem evoluir para lesões neurológicas graves, com o movimento excessivo da coluna lesada.

2- Técnicas atuais limitam ou reduzem o movimento da coluna, mas não fornecem verdadeira imobilização. O termo “restrição de movimento da coluna vertebral” seria mais apropriado do que “imobilização da coluna vertebral”.

3- Pranchas tem sido historicamente usadas para imobilização da coluna, mas restrição de movimento da coluna vertebral também pode ser obtida com o uso de maca colher, maca à vácuo ou a própria maca da ambulância.

4- Indicações para restrição de movimento da coluna vertebral, após trauma contuso incluem:

Nível de consciência agudamente alterado (por exemplo, GCS <15, evidência de intoxicação).

Dor e/ou sensibilidade na linha média cervical ou dorso.

Sinais neurológicos focais (sintomas sensitivos e motores).

Deformidade anatômica da coluna.

Circunstâncias ou lesões que causem distração (fraturas de ossos longos, por exemplo) ou que reduzam a capacidade do paciente colaborar para um exame confiável. Barreira linguística também é uma indicação para RMC.

5- Se indicada a restrição de movimento espinhal, esta deve ser aplicada a toda a coluna (lesões não contíguas), com o uso do colar cervical de tamanho apropriado e o restante da coluna estabilizado (cabeça, cervical e tronco alinhados), para isso poderia se utilizar a prancha rígida, maca colher, maca à vácuo ou a maca da ambulância. Se a elevação da cabeça for necessária, o dispositivo de restrição deve ser elevado até a cabeça, enquanto se mantém o alinhamento do pescoço e do tronco.

6- Todas as transferências de pacientes criam potencial para deslocamento não desejável de uma lesão instável da coluna, sendo assim a prancha rígida, maca colher ou maca à vácuo são recomendados para ajudar na transferência de pacientes, minimizando-se flexão, extensão ou rotação de uma coluna possivelmente lesada.

7- Quando paciente já posicionado com segurança na maca da ambulância, dispositivos de transferência ou de extricação podem ser removidos, se um número adequado de pessoal treinado estiver presente. Os riscos da manipulação do paciente devem ser pesados contra os benefícios da remoção do dispositivo. Se tempo esperado de transporte for curto, pode ser melhor transportar o paciente no dispositivo e removê-lo ao chegar ao hospital. Se decidir por remover o dispositivo de extricação na cena, a restrição de movimento espinhal deve ser mantida, para assegurar que o paciente permaneça posicionado de forma segura na maca da ambulância com um colar cervical.

8- Hospitais deveriam estar preparados e equipados para remover com segurança pacientes da prancha rígida para a maca. Isso pode exigir uso de uma placa deslizante ou dispositivo similar, para manter a restrição de movimento espinhal durante a movimentação do paciente.

9- Não há indicação de restrição de movimento espinhal em trauma penetrante.

10- Restrição de movimento espinhal em crianças:

A idade por si só não deve ser um fator decisivo para restrição da coluna vertebral, tanto para a criança pequena como para a criança que pode fornecer uma história confiável.

Crianças pequenas apresentam barreiras de comunicação, mas isso não deve obrigar a indicação de restrição da coluna vertebral puramente pela idade.

Com base nas melhores evidências pediátricas disponíveis de estudos que foram conduzidos através da Rede de Pesquisa Aplicada de Cuidados de Emergência Pediátrica (PECARN), um colar cervical deve ser aplicado, se o paciente apresentar qualquer um dos seguintes: queixa de dor no pescoço; torcicolo; déficit neurológico; status mental alterado, incluindo GCS <15, intoxicação e outros sinais (agitação, apnéia, hipopnéia, sonolência, etc.); envolvimento em uma colisão de veículo motorizado de alto risco, lesão por mergulho de alto impacto ou lesão substancial no tronco.

Não há evidências que suportem uma alta incidência de lesão medular multinível não contígua em crianças. A taxa de lesões multiníveis contíguas em crianças é extremamente baixa, em 1%. A taxa de lesões multiníveis não contíguas em crianças é considerada igualmente baixa.

Minimize o tempo do paciente sobre as pranchas, considerando o uso de uma maca a vácuo ou preenchimento com acessórios para reduzir o risco de dor e úlceras de pressão, se este tempo for prolongado.

Devido à variação na razão entre o tamanho da cabeça e o corpo em crianças pequenas em relação aos adultos, o acolchoamento adicional sob os ombros é frequentemente necessário para evitar a flexão excessiva da coluna cervical com o uso da restrição da coluna vertebral.

A mudança nos serviços de pré-hospitalar no Brasil se faz necessária, respeitando-se a realidade nacional e local das equipes. Com isso, os atendimentos ficarão mais seguros, ágeis e custo-efetivos, sempre pautados em Medicina baseada em Evidências. Em 2018, o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) Regional de Bragança (regional de 11 cidades no Estado de São Paulo) e o Corpo de Bombeiros do Estado do Rio de Janeiro adotaram protocolos de restrição do movimento da coluna vertebral.

Artigos de interesse:

Spinal Motion Restriction in the Trauma Patient – A Joint Position Statement.

Peter E. Fischer, Debra G. Perina, Theodore R. Delbridge, Mary E. Fallat, Jeffrey P. Salomone, Jimm Dodd, Eileen M. Bulger & Mark L. Gestring (2018): Spinal Motion Restriction in the Trauma Patient – A Joint Position Statement, Prehospital Emergency Care.

The National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS):

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Mahadevan S, Mower WR, Hoffman JR, Peeples N, Goldberg W, Sonner R. Interrater reliability of cervical spine injury criteria in patients with blunt trauma. Ann Emerg Med 1998;31:197-201.

The Canadian C-Spine Rule for Radiography in Alert and Stable Trauma Patients:

Stiell IG, et al. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA. 2001 Oct 17;286(15):1841-8.

Controlled self-extrication causes less movement of the cervical spine than extrications performed using traditional prehospital rescue equipment.

Dixon M, O’Halloran J, Hannigan A, et al Confirmation of suboptimal protocols in spinal immobilisation? Emerg Med J 2015;32:939-945.

Dixon M, O’Halloran J, Cummins NM Biomechanical analysis of spinal immobilisation during prehospital extrication: a proof of concept study Emerg Med J 2014;31:745-749.

Ambulatory patients self extricating with a cervical collar results in less cervical spine motion than with the use of a backboard:

Shafer, J. S., & Naunheim, R. S. (2009). Cervical Spine Motion During Extrication: A Pilot Study. Western Journal of Emergency Medicine, 10(2), 74–78. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2012.02.082.

Engsberg JR, Standeven JW, Shurtleff TL, Eggars JL, Shafer JS, Naunheim RS. Cervical spine motion during extrication. J Emerg Med. 2013 Jan;44(1):122-7. doi:10.1016/j.jemermed.2012.02.082. Epub 2012 Oct 15. PubMed PMID: 23079144.

Comparing the Efficacy of Methods for Immobilizing the Thoracic-Lumbar Spine:

Rahmatalla, Salam et al. Comparing the Efficacy of Methods for Immobilizing the Thoracic-Lumbar Spine. Air Medical J;37:178-185.

The Changing Standard of Care for Spinal Immobilization: New guidelines suggest a more limited role for prehospital spinal immobilization based on increasing evidence that the practice often is not only unnecessary, but possibly harmful.

Myer, J.R. & Perina, D.G. The Changing Standard of Care for Spinal Immobilization. Emergency Medicine. 48. 153-157. 10.12788/emed.2016.0020.

Securing a patient to the stretcher mattress significantly reduces lateral motion:

Am J Emerg Med. 2016 Apr;34(4):717-21. doi: 10.1016/j.ajem.2015.12.078. Epub 2015 Dec 30.

C-Collar limits visible external motion in the intact spine, but not internal motion in the unstable injured spine:

Horodyski M, DiPaola CP, Conrad BP, Rechtine GR 2nd. Cervical collars are insufficient for immobilizing an unstable cervical spine injury. J Emerg Med. 2011 Nov;41(5):513-9. doi: 10.1016/j.jemermed.2011.02.001. Epub 2011 Mar 12. PubMed PMID: 21397431.

C-Collar increases ICP:

Davies G, Deakin C, Wilson A. The effect of a rigid collar on intracranial pressure. Injury. 1996 Nov;27(9):647-9. PubMed PMID: 9039362.

C-Collar causes distraction of unstable C-spine:

Ben-Galim P, Dreiangel N, Mattox KL, Reitman CA, Kalantar SB, Hipp JA. Extrication collars can result in abnormal separation between vertebrae in the presence of a dissociative injury. J Trauma. 2010 Aug;69(2):447-50.

Lador R, Ben-Galim P, Hipp JA. Motion within the unstable cervical spine during patient maneuvering: the neck pivot-shift phenomenon. J Trauma. 2011 Jan;70(1):247-50; discussion 250-1.

Spinal immobilization negatively impacts the physical exam:

March J et al. Changes In Physical Examination Caused by Use of Spinal Immobilization. Prehosp Emerg Care 2002; 6(4): 421 – 4. PMID: 12385610.

Chan D, Goldberg R, Tascone A, Harmon S, Chan L. The effect of spinal immobilization on healthy volunteers. Ann Emerg Med. 1994 Jan;23(1):48-51. PubMed PMID: 8273958.

Chan D, Goldberg RM, Mason J, Chan L. Backboard versus mattress splint immobilization: a comparison of symptoms generated. J Emerg Med. 1996. May-Jun;14(3):293-8. PubMed PMID: 8782022.

Even Manual In Line Stabilization alone increased difficulty during intubation and increases forces applied to the neck:

Thiboutot F, Nicole PC, Trépanier CA, Turgeon AF, Lessard MR. Effect of manual in-line stabilization of the cervical spine in adults on the rate of difficult orotracheal intubation by direct laryngoscopy: a randomized controlled trial. Can J Anaesth. 2009 Jun;56(6):412-8. doi: 10.1007/s12630-009-9089-7. Epub 2009 Apr 24. PubMed PMID: 19396507.

Santoni BG, Hindman BJ, Puttlitz CM, Weeks JB, Johnson N, Maktabi MA, Todd MM. Manual in-line stabilization increases pressures applied by the laryngoscope blade during direct laryngoscopy and orotracheal intubation. Anesthesiology. 2009 Jan;110(1):24-31. doi: 10.1097/ALN.0b013e318190b556. PubMed PMID: 19104166.

Spinal immobilization makes it harder to breath and decreases forced expiratory volume:

“produce a significantly restrictive effect on pulmonary function in the healthy, nonsmoking man.”

Chan, D., Goldberg, R., Tascone, A., Harmon, S., & Chan, L. (1994). The effect of spinal immobilization on healthy volunteers. Annals of Emergency Medicine, 23(1), 48–51. https://doi.org/10.1016/S0196-0644(94)70007-9.

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Prehospital providers can effectively apply selective immobilization criteria without causing harm:

Domeier, R. M., Frederiksen, S. M., & Welch, K. (2005). Prospective performance assessment of an out-of-hospital protocol for selective spine immobilization using clinical spine clearance criteria. Annals of Emergency Medicine, 46(2), 123–131. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2005.02.004.

Out of 32,000 trauma encounters, a prehospital clearance protocol resulted in ONE patient with an unstable injury that was not immobilized. This patient injured her back one week prior, required fixation, but had no neurological injury:

Burton, J.H., Dunn, M.G., Harmon, N.R., Hermanson, T.A., and Bradshaw, J.R. A statewide, prehospital emergency medical service selective patient spine immobilization protocol. J Trauma. 2006; 61: 161–167.

Lift and slide technique is superior to log roll:

Boissy, P., Shrier, I., Brière, S. et al. Effectiveness of cervical spine stabilization techniques. Clin J Sport Med. 2011; 21: 80–88.

Despite there not being any randomized control trials evaluating spinal immobilization, patients transferred to hospitals immobilized have more disability than those transported without immobilization:

Hauswald, M., Ong, G., Tandberg, D., and Omar, Z. Out-of-hospital spinal immobilization: its effect on neurologic injury. Acad Emerg Med. 1998; 5: 214–219.

“Mechanism of injury does not affect the ability of clinical criteria to predict spinal injury”

Domeier, R.M., Evans, R.W., Swor, R.A. et al. The reliability of prehospital clinical evaluation for potential spinal injury is not affected by the mechanism of injury.Prehosp Emerg Care. 1999; 3: 332–337.

Spinal immobilization in penetrating trauma is associated with an increased risk of death:

Vanderlan, W.B., Tew, B.E., and McSwain, N.E. Jr. Increased risk of death with cervical spine immobilisation in penetrating cervical trauma. Injury. 2009; 40: 880–88.

Stuke, L.E., Pons, P.T., Guy, J.S., Chapleau, W.P., Butler, F.K., and McSwain, N.E.Prehospital spine immobilization for penetrating trauma-review and recommendations from the Prehospital Trauma Life Support Executive Committee. J Trauma. 2011; 71: 763–769.

“The number needed to treat with spine immobilization to potentially benefit one patient was 1,032. The number needed to harm with spine immobilization to potentially contribute to one death was 66.”

Haut, E.R., Kalish, B.T., Efron, D.T. et al. Spine immobilization in penetrating trauma: more harm than good?. J Trauma. 2010; 68: 115–121.

Vanderlan WB, Tew BE, Seguin CY, Mata MM, Yang JJ, Horst HM, Obeid FN, McSwain NE. Neurologic sequelae of penetrating cervical trauma. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Nov 15;34(24):2646-53. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181bd9df1. PubMed PMID: 19881402.

Velopulos CG, Shihab HM, Lottenberg L, Feinman M, Raja A, Salomone J, Haut ER. Prehospital spine immobilization/spinal motion restriction in penetrating trauma: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST). J Trauma Acute Care Surg. 2018 May;84(5):736-744. doi:10.1097/TA.0000000000001764. PubMed PMID: 29283970.

Use of LSB can cause sufficient pressure to create pressure ulcers in a short period of time:

Cordell W:H, Hollingsworth JC, Olinger ML, Stroman SJ, Nelson DR. Pain and tissue-interface pressures during spine-board immobilization. Ann Emerg Med. 1995Jul;26(1):31-6.

The natural progression of some C-spine injuries is to get worse, sometimes because we force them into immobilization devices, sometimes because of hypotension, vascular injury, or hypoxia, but surprisingly not because of EMS providers:

Harrop JS, Sharan AD, Vaccaro AR, Przybylski GJ. The cause of neurologic deterioration after acute cervical spinal cord injury. Spine (Phila Pa 1976). 2001 Feb 15;26(4):340-6. PubMed PMID: 11224879.

Reports of asymptomatic but clinically important spine injuries are, at best, dubious:

McKee TR, Tinkoff G, Rhodes M. Asymptomatic occult cervical spine fracture: case report and review of the literature. J Trauma. 1990 May;30(5):623-6. Review. PubMed PMID: 2188001.

Bresler MJ, Rich GH. Occult cervical spine fracture in an ambulatory patients. Ann Emerg Med. 1982 Aug;11(8):440-2. PubMed PMID: 7103163.

Cervical collars and immobilisation:

A South African best practice recommendation. Stanton D., Hardcastle T., Muhlbauer D., van Zyl D.

A South African best practice recommendation. African J Emerg Med 2017;7:4-8.

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