Importância da Residência em Medicina de Emergência
O Brasil é um país com grandes diferenças sociais e com uma população majoritariamente usuária do Sistema Único de Saúde (SUS). Garantir acesso a esse sistema dentro de realidades tão distintas é um desafio constante de planejamento. O atendimento às Urgências e Emergências além de estratégico é um dos pilares do SUS como parte do planejamento de saúde. Neste sentido, é fundamental definir o perfil do profissional que ali irá trabalhar com as respectivas habilidades e competência.
O médico brasileiro sai da escola de medicina sem a experiência necessária para enfrentar os desafios que este sistema necessita, principalmente no que tange a Urgência e Emergência. Este fato é reconhecido pela própria Associação Brasileira de Escolas Médicas (ABEM), nas Recomendações para a matriz curricular – 10 anos das Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina em seu capítulo 3 (A situação do ensino de urgência e emergência nos cursos de graduação de medicina no Brasil – Fraga G et al), quando refere: “…é muito importante que o egresso do curso médico tenha um conjunto de habilidades, competências e atitudes que o tornem apto para um bom atendimento aos doentes nos diferentes cenários da urgência e emergência, tanto traumáticas quanto não traumáticas”.
Neste contexto, se faz necessário preparar um médico qualificado para liderar o atendimento nos diferentes níveis de gravidade em diversas áreas da medicina, tanto clínicas quanto cirúrgicas, incluindo desde o atendimento pré-hospitalar ao atendimento intensivo. Necessita-se de um médico que atue alinhado com as leis, portarias e diretrizes do sistema de saúde nacional e que compreenda o seu papel além das fronteiras assistenciais. O atendimento às Urgências e Emergências apresenta-se cada vez mais desafiador tendo em vista a evolução da própria medicina assim como a expectativa da sociedade atual, que estabelece novos padrões de exigência, desfechos e tempos de resposta às demandas individuais. Cabe a este profissional liderar as mudanças no atendimento visando responder a tais necessidades.
A responsabilidade estratégica do atendimento a Urgência e Emergência dentro dos sistemas de saúde modernos levou a criação de programas de especialização em Medicina de Emergência em todo o mundo. Essa especialidade tem formação própria e específica, com médicos formados em residência médica, via ingresso direto, com duração de 3 a 7 anos. O Médico Emergencista tem experiência técnica e científica assistencial generalista, para atender pacientes de alta a baixa complexidade. Além disso, são estes os profissionais responsáveis pela organização e dimensionamento da rede de atendimento a Urgência e Emergência. O estudo de gestão de serviços de emergência é parte curricular da formação do deste profissional, habilitando-o a coordenar um serviço de emergência, planejar seu dimensionamento de acordo com a população atendida e inseri-lo dentro da rede de atenção à saúde local.
O sistema de atendimento Pré-Hospitalar também necessita de um profissional que se sinta identificado e confortável em atender e regular a imensa gama de situações clínicas e traumatológicas que este serviço apresenta. A especialidade de Medicina de Emergência inclui o estudo das normas, especificações e responsabilidades dos Serviços de atendimento Pré-Hospitalar, preparando o profissional para os desafios do setor.
Outra área onde o Médico Emergencista se insere, dentro de um cenário multidisciplinar e multiprofissional, é o atendimento a catástrofes. Por sua característica de transição entre fronteiras clinico-cirúrgicas, as catástrofes que podem envolver problemas tão diversos como epidemias ou incêndios, colisões de automóveis ou enchentes, e isso faz com que acabem sendo tratadas como problemas isolados. A Medicina de Emergência contempla o treinamento em atendimento e prevenção de catástrofes, compreendendo que necessitam de um escopo de resposta padrão, técnico e efetivo para aperfeiçoar resultados.
Residência em Medicina de Emergência no mundo
A primeira Residência em Medicina de Emergência foi criada em 1970 na Universidade de Cincinatti, nos Estados Unidos. No ano seguinte foi criado o primeiro Departamento de Medicina de Emergência em uma faculdade de medicina, na University of Southern California. Em 1979, o American Board of Medical Specialties criou oficialmente a especialidade nos Estados Unidos. Atualmente, existem programas de residência com duração de três a quatro anos, de acesso direto ou como extensão de outras especialidades. Após o término de um desses programas, o candidato ao título de emergencista deve ser aprovado em um exame realizado pelo American Board of Emergency Medicine.
Na Austrália e na Nova Zelândia, a certificação de um médico emergencista pelo ACEM (Australasian College for Emergency Medicine) requer um treinamento mínimo de sete anos. Já no Canadá, há duas rotas diferentes para a formação do médico emergencista: (1) um programa de residência em Medicina de Emergência, de acesso direto, com a duração de cinco anos, certificado pelo Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, e (2) um ano optativo para treinamento em emergência voltado para egressos da residência em Medicina de Família, certificado pelo College of Family Physicians of Canada. Usualmente, os médicos envolvidos em pequenos pronto-atendimentos e hospitais do interior, fizeram a segunda formação, enquanto os integrantes do corpo clínico de centros terciários e acadêmicos optam pela primeira formação. No Reino Unido e na Irlanda, o College of Emergency Medicine estabelece um exame para conceder a certificação de Fellow of the College Of Emergency Medicine (FCEM). Para submeter-se ao exame, é necessário um treinamento de seis anos.
Na América Latina, a Medicina de Emergência é uma especialidade reconhecida no México, Peru, Colômbia, Venezuela, Chile, Panamá e Argentina.
Justificativa
Os Serviços de Emergência no Brasil costumam ser segmentados entre as especialidades de Clínica Médica, Pediatria, Ginecologia/Obstetrícia e Cirurgia Geral. Os pacientes são direcionados para as especialidades de acordo com as queixas que possuem ao procurarem o atendimento. Nesse sistema, o paciente pode passar em mais de uma especialidade, realizar exames e consultorias específicas, ser visto por diferentes médicos dentro de cada área em diferentes turnos, até que tenha seu problema resolvido. Na imensa maioria das emergências brasileiras não existe a disponibilidade de especialistas em tempo integral, fazendo necessário o transporte do paciente a outra instituição, muitas vezes localizada em outro município, para que ocorra seu atendimento. Todo esse processo e suas diferentes nuances leva tempo e custa caro. O atendimento é fragmentado, os encaminhamentos são por vezes inadequados, e o paciente acaba correndo riscos desnecessários dentro de um sistema que normalmente trabalha acima de sua real capacidade.
Nos hospitais universitários, essa visão de atendimento de Urgência e Emergência também treina o médico de maneira fragmentada, incentivando a formação de especialistas e perpetuando a dinâmica explicitada no parágrafo anterior. Além disso, há pouco ou nenhum treinamento no atendimento ao Trauma durante a graduação ou mesmo nos programas de residência médica. Vale lembrar que essa patologia é a principal causa de morbimortalidade na população economicamente ativa de nosso país.
A especialidade de Medicina de Emergência abrange o diagnóstico e o tratamento de qualquer paciente que necessite cuidados diante de uma situação imprevista de uma doença aguda ou lesão que requeira atendimento imediato. A razão da existência da Medicina de Emergência é, através do atendimento inicial adequado, diminuir a morbidade e a mortalidade desses pacientes. A sua prática abrange desde os cuidados pré-hospitalares até o atendimento hospitalar, requerendo conhecimentos de todas as especialidades intimamente relacionadas a ela. Envolve um conhecimento e reconhecimento adequados de lesões e doenças agudas, com ou sem risco de vida, seguidos de imediato tratamento e estabilização. Permite aperfeiçoar a solicitação de consultorias, encaminhar, transportar ou liberar o paciente com critérios e cuidados bem estabelecidos, minimizando os tempos de atendimento e os custos relacionados a este cuidado, além de aumentar a segurança do paciente durante o processo.
Para o paciente, o treinamento em Medicina de Emergência gera um impacto positivo ao possibilitar uma abordagem mais ampla de seus problemas e propiciar o atendimento por um profissional comprometido a essa área de atuação. Para o médico que trabalha com Urgência e Emergência, o treinamento específico traz uma maior habilidade e segurança na execução de procedimentos, tomada rápida de decisões, permite dedicação exclusiva, aumenta a autoestima e diminui a possibilidade de erro.
Os Serviços de Emergência também se beneficiam com a presença de um médico treinado e dedicado ao atendimento de Urgência e Emergência, um profissional disposto a melhorar seu ambiente de trabalho e participar das decisões relacionadas ao sistema, atualizar diretrizes, agilizar fluxos, padronizar cuidados e processos e melhorar indicadores.
O Sistema de Saúde, enfim, se beneficia, porque passa a contar com profissionais treinados especificamente em atendimento a Urgência e Emergência, aptos a realizar atendimentos relacionados a diversas especialidades médicas, somente encaminhando quando necessário e o fazendo de maneira adequada. A formação do especialista em Medicina de Emergência leva a diminuição do número de internações, aumenta as internações com diagnóstico e tratamento definitivo encaminhados, diminui a solicitação de exames, culminando com diminuição de custos e aumento da efetividade do sistema.
Plano para o Brasil
Pelas razões acima expostas, as instituições abaixo discriminadas propõem o seu credenciamento para desenvolver um Programa de Residência em Emergência com três anos de duração. Este programa visa formar um profissional qualificado para atendimento das situações clínicas e traumáticas agudas de nossa população e, especialmente, para liderar a organização dos serviços de Urgência e Emergência do Brasil. O programa foi desenhado conforme as diretrizes adotadas pela Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) e é embasado, também, na experiência bem-sucedida de dois programas já em funcionamento no país: um no Hospital de Pronto Socorro, em Porto Alegre (RS), há 18 anos; e outro no Hospital Massejana, em Fortaleza (CE), há seis anos. Esta proposta foi elabora por membros representantes das seguintes instituições:
| a) UFMG
b) UFRGS c) USP d) USP Ribeirão Preto e) UNIFESP f) UNICAMP g) GHC (Hospital Conceição) |
h) Hospital Santa Marcelina
i) HPS – Porto Alegre j) Hospital Messejana de Fortaleza k) Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) |
Minuta: PROGRAMA DE RESIDÊNCIA EM MEDICINA DE EMERGÊNCIA
1- Acesso ao Programa:
– Seleção Pública, Análise de Currículo e Entrevista.
2- Duração Mínima:
– TRÊS anos: PPG1, PPG2, PPG3.
3- Número de vagas:
– Mínimo: duas vagas anuais para PPG1.
– O número máximo de residentes será de acordo com o volume e facilidades ofertadas pelo serviço.
4- Carga horária:
– 60 horas semanais de acordo com as recomendações da CNRM, incluindo férias de 30 dias.
5- Objetivos do profissional a ser formado:
– Aprofundar o conhecimento, habilidades e competências na área de Urgência e Emergência nos seus diversos cenários.
– Desenvolver a capacidade de geração de conhecimentos dentro de quatro componentes: técnico, científico, educacional e administrativo.
– Formação de líderes que possam influenciar e impactar no atendimento, gerenciamento e planejamento do setor, incluindo a liderança da equipe multiprofissional.
6- Locais de treinamento
– Serviços de Emergência de Alta e Baixa complexidade.
– Serviço de Atendimento Móvel de Urgência / Pré-Hospitalar.
– Unidade de Terapia Intensiva (mínimo de dez leitos).
– Anestesiologia (Procedimentos anestésicos / centro cirúrgico / recuperação anestésica).
– Atendimento ao Trauma (unidade de emergência, terapia intensiva e enfermaria).
– Unidades de Pronto Atendimento.
– Unidade de Queimados.
– Centro de Controle de Intoxicações.
– Regulação Médica / Gestão.
7- Objetivos Cognitivos do Programa
No mínimo, DEZ por cento (10%) da carga horária deve ser destinada a atividades teóricas (aulas, seminários, revisão de artigos, entre outros). O embasamento teórico prático deve abranger as principais situações agudas em Emergência, tais como as listadas abaixo, mas não restritas a estas:
- Ressuscitação cardiopulmonar.
- Via Aérea Difícil.
- Choque (séptico, hipovolêmico, cardiogênico).
- Insuficiência respiratória aguda.
- Ventilação mecânica Invasiva e Não Invasiva.
- Sedação e analgesia.
- Atendimento inicial ao politraumatizado.
- Traumatismo Crânio-Encefálico.
- Intoxicações exógenas.
- Acidentes com animais peçonhentos.
- Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico e Isquêmico.
- Urgências hipertensivas.
- Infarto Agudo do Miocárdio.
- Síncope e Coma.
- Insuficiência cárdica congestiva.
- Arritmias cardíacas.
- Distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos.
- Aspectos éticos e legais do atendimento em Urgência e Emergência.
- Noções básicas em gestão e administração de serviços de Urgência e Emergência.
- Noções em metodologia científica para pesquisas em Urgência e Emergência.
- Atendimento de catástrofes / desastres
8- Competências
- Reconhecer as afecções agudas de pacientes atendidos em Unidades de Pronto Atendimento e Emergências Hospitalares, bem como pelo atendimento Pré-Hospitalar, e implementar os respectivos protocolos.
- Estabelecer linhas de atendimento/cuidado em Urgência e Emergência.
- Auxiliar no atendimento a pacientes com necessidades específicas.
- Capacidade de autonomia e liderança.
- Demonstrar capacidade de gerenciamento dos processos administrativos relacionados a todas as instâncias de atendimento a Urgência e Emergência (gestão de custos, alocação de recursos humanos, fluxos, etc).
9- Habilidades
Será requerido um conjunto mínimo de habilidades, a considerar:
- Acesso Vascular periférico e central.
- Sondagem Vesical e Naso/orogástrica.
- Intubação traqueal – Oral e nasal.
- Cricotireoidostomia.
- Suporte Ventilatório Invasivo e Não Invasivo.
- Punção liquórica.
- Toracocentese, Pericardiocentese e Paracentese.
- Drenagem torácica.
- Instalação de Marcapasso Transitório.
- Bloqueios anestésicos.
- Suturas de ferimentos superficiais.
- Identificação de alterações e doenças agudas maiores em exames de imagens (Ecografia, Rx, CT e/ou RNM).
- Apresentação de tema livre ou submissão de artigo em periódico.
10- Descrição das atividades
As atividades serão desenvolvidas nas unidades de atendimento a Urgência e Emergência e em outros locais, conforme necessidade específica de treinamento.
| Local | Carga horária % |
|---|---|
| Unidades de Atendimento a Urgência e Emergência | 50-70% |
| Pronto-Atendimento | 10-20% |
| UTI | 10-30% |
| Pré-Hospitalar | 10-15% |
| Áreas Clínicas | 20-30% |
| Trauma | 10-15% |
| Gineco-Obstetrícia | 5-10% |
| Emergência e Terapia Intensiva Pediátrica | 10-15% |
| Opcional | 5-10% |
*Esta distribuição não pressupõe obrigatoriamente a divisão fixa em blocos.
11- Avaliação:
Será realizada a cada quatro ou seis meses, envolvendo os seguintes aspectos:
Atitudes
– Postura, comunicação, integração com a equipe
Conhecimentos e competências
– Domínio de conteúdos da área, protocolos
Habilidades
– Lista de aquisições
12- Ao final da residência, o profissional deverá ser capaz de:
- Reconhecer, diagnosticar e tratar baseado nas melhores evidências científicas (protocolos) as principais situações de Urgência e Emergência médicas.
- Interpretar corretamente os exames de imagens usuais das principais situações de Urgência e Emergência.
- Executar os principais procedimentos de Urgência e Emergência.
- Liderar a equipe médica e multiprofissional na área de Urgência e Emergência.
- Entender o sistema de referenciamento hospitalar e organizar o serviço de atendimento em Urgência e Emergência.