No internato e na residência acabamos aprendendo muita coisa de “orelhada”. Um dos grandes dogmas é a ventilação protetora na Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). Dois estudos mudaram nossa maneira de ventilar um pulmão com SDRA. Um deles é o estudo brasileiro feito pelo prof. Marcelo Amato do HC-FMUSP publicado no NEJM em 1998⁽²⁾ e o estudo ARMA do grupo ARDSnet, publicado no NEJM em 2000⁽¹⁾. Na última semana discutimos com os R1 de Clínica e de Medicina de Emergência do HC-FMUSP sobre este último estudo, o ARMA trial. Segue um resumo do artigo:

• Mortalidade de SDRA entre 40-50%
• Como há atelectasia e edema no SDRA, as pressões respiratórias são maiores com a VM tradicional de 10-15ml/kg (na época), sugerindo uma possível distensão excessiva da parte aerada do pulmão.
• Em animais, a distensão excessiva leva a aumento da resposta inflamatória e liberação de mediadores respiratórios – isso pode levar a uma piora da inflamação, hipoxemia, perpetuando a SDRA e a lesão pulmonar.
• O uso de baixos volumes correntes pode reduzir a lesão pulmonar por hiperdistensão e diminuir a liberação de mediadores inflamatórios, porém pode levar à acidose respiratória.
• Hipótese: O uso de baixos volumes correntes na VM melhora o desfecho clínico dos pacientes em SDRA.

Métodos

• Ensaio clínico randomizado multicêntrico não cego
• Março/96 a Março/99 em 10 centros universitários
• Critérios de inclusão: IOT + VM, PaO2/FiO2<300, infiltrado bilateral no raio-x de tórax compatível com edema, sem evidência de aumento na pressão atrial esquerda e/ou pressão no capilar pulmonar menor que 18mmHg
• Critérios de exclusão: > 36 horas com os critérios de inclusão, < 18 anos, participação em outros estudos, gestantes, hipertensão intracraniana, doença neuromuscular, anemia falciforme, doença respiratória crônica grave, peso > 1kg por centímetro de altura, queimadura em mais de 30% da superfície corpórea, outras condições com mortalidade esperada em 6 meses maior que 50%, transplante de medula ou pulmonar, doença hepática crônica com Child C, diretrizes avançadas.
• Randomização: um sistema de comando de voz era utilizado para randomizar
• Intervenção:
  • Modo de VM: assisto-controlado a volume
  • Grupo VM tradicional: volume corrente de 12 mL/kg de peso ideal ou reduzia-se 1mL/kg até uma pressão de platô menor que 50 cmH2O – se ficasse < 45 cmH2O, era aumentado a mesma quantidade
  • Grupo VM baixo volume corrente: volume corrente de 6mL/kg de peso ideal até 4 horas após a randomização, reduzindo 1mL/kg se necessário para conseguir uma pressão de platô de no máximo 30 cmH2O, respeitando um volume corrente mínimo de 4mL/kg – em pacientes com dispneia severa, podia aumentar para até 8mL/kg se a pressão de platô ficasse abaixo de 30cmH2O
  • A pressão de platô era medida com uma pausa de 0,5 segundo a cada 4 horas
  • Era tolerada a pressão de platô maior que os limites se pH<7,15 e volume corrente de 4mL/kg
  • O desmame era semelhante e seguia o mesmo protocolo
• Desfecho primário: morte antes da alta; respirando sem assistência antes da alta
• Desfecho secundário: dias sem VM, dias sem falências de órgãos, barotrauma (pneumotórax, pneumomediastino, enfisema subcutâneo, pneumatocele > 2cm)

Resultados

• O estudo parou na quarta análise de interim pois a VM com baixos volume corrente estava sendo superior
• As características dos pacientes eram semelhantes, exceto o volume minuto que era maior no grupo intervenção
• O volume corrente apresentou diferença estatística assim como a pressão de platô demonstrando que a intervenção foi eficaz.
• A PEEP e a relação PaO2/FiO2 eram maiores no grupo intervenção nos dias 1 e 3, porém, no dia 7, a PEEP era maior no grupo controle
• A mortalidade foi de 39,8% no grupo controle e 31% no grupo intervenção – P=0,007 IC da redução de mortalidade: 2,4%-15,3%
• Os dias sem VM e dias sem falência orgânica foram menor no grupo intervenção
• A incidência de barotrauma foi semelhante nos dois grupos

Na discussão, vimos que a intervenção na ventilação – baixo volume corrente e pressão de platô menor que 30 cmH2O – diminuiu mortalidade e dias sem VM (desfecho múltiplo). Esse é um estudo do ano 2000. Desde sua publicação várias intervenções foram estudadas na SDRA e a que permanece com mais forte evidência científica é a ventilação protetora. O princípio dessa intervenção é Primum non nocere ou seja, não induzir mais lesão pulmonar com a ventilação mecânica. Com isso, damos tempo para o corpo se recuperar da lesão e não perpetuamos a resposta inflamatória. O estudo teve um desenho adequado, seguiu um protocolo bem estabelecido e a intervenção foi eficaz. Não atingiu o número de pacientes que havia sido estipulado pois, na análise de interim, foi visto que o benefício da intervenção era importante e todos os pacientes se beneficiariam dela. A conclusão a que chegamos é que sempre devemos manter o paciente em ventilação protetora – é eficaz, diminui mortalidade e não apresenta efeitos adversos. Hoje em dia a ventilação na SDRA é tema de bastante discussão, mas isso fica para os próximos capítulos…

Referências:

1. Acute Respiratory Distress Syndrome Network, Brower RG, Matthay MA, Morris A, Schoenfeld D, Thompson BT, Wheeler A. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and
2. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1998 Feb 5;338(6):347-54.

Por Caio Rodrigues – [email protected]
Médico Preceptor da Disciplina de Emergência do HC-FMUSP