Segundo o Fórum Brasileiro de Segurança Pública, houve 56,1 mil casos de estupro de mulheres no ano de 2021, um aumento de 3,7% em relação a 2020. A estatística surpreende ainda mais quando se realiza que ocorre no Brasil, em média, um estupro a cada 8 minutos, sendo que 85% das vítimas são mulheres e 70% crianças ou vulneráveis.

Esta realidade trágica traz uma sina a você que trilha ou pensa em trilhar uma carreira de atendimento nos pronto-socorros brasileiros: em algum momento você atenderá uma vítima de violência sexual! Você sabe como proceder?

História clínica e o exame físico

Nunca é demais lembrar que a história clínica deve ser obtida de maneira empática a oferecer suporte, inclusive emocional, à vítima. Ela deve focar em detalhes, como: situação que envolveu o crime (data, horário, ameaças, uso de força), perda de consciência, ocorrência ou não de penetração, sangramento na vítima ou no criminoso e ações tomadas após a agressão (limpeza do corpo, troca de roupas).

Vale destacar que a população pediátrica mais comumente apresenta mais dificuldades de abordar o assunto, muitas vezes com comportamento autopunitivo e receio de julgamento, reforçados pelo baixo suporte do sistema público.

O exame físico deve incluir a avaliação do status mental e emocional da vítima. Qualquer evidência de trauma deve ser documentada, ressaltando algumas premissas: alterações são mais provavelmente vistas nas primeiras 72 horas; trauma extragenital é mais comum em coxas, braços, face e pescoço; em mulheres, convém o exame das mamas, genitália externa, vagina e ânus (só realizar toque vaginal e anal se houver necessidade emergencial); em homens, do pênis, escroto e ânus.

Em 95% dos casos, o exame físico é normal! A avaliação forense deve ser oferecida, mas não é obrigatória e requer o consentimento da vítima. Obviamente, é feita por profissional especificamente capacitado.

Exames complementares

Recomenda-se que todo local de contato íntimo seja testado para a pesquisa de Gonococo e Clamídia, o que pode ser dispensado caso o paciente aceite o tratamento profilático. A coleta de preparações molhadas para a pesquisa de espermatozoides móveis é encorajada, bem como a coleta de swab vaginal para pesquisa de Tricomonas. Deve-se orientar a vítima para comparecer à Delegacia de Polícia para registrar a ocorrência e, em seguida, encaminhá-la para o exame pericial do IML, pois a comprovação do espermatozoide é feita em até 12 horas após coito anal e 48 horas após coito vaginal.

Considera-se obter teste de gravidez em mulheres em idade fértil, bem como teste para HIV, hepatites B e C e sífilis (VDRL). Screening toxicológico pode ser utilizado nas vítimas com amnesia após o crime.

No caso de haver trauma extragenital significativo, atentar para focar nas rotinas do ATLS (Advanced Trauma Life Support). Dessa forma, após as avaliações primária e secundária, provas laboratoriais adicionais podem ser necessárias (hemograma, coagulograma, gasometria venosa e arterial, avaliação bioquímica geral, tipagem sanguínea e urinálise).

Manejo farmacológico da vítima de violência sexual

• Tratamento empírico de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)
  • Regime recomendado para adolescentes e adultas do sexo feminino
    • Gonorreia: Ceftriaxona 500 mg IM (para pacientes > 150 Kg, utilizar 1g).
    • Clamídia: Doxiciclina 100 mg VO 2xd por 7 dias ou Azitromicina 1g VO dose única.
    • Tricomonas: Secnidazol 2g VO dose única ou Metronidazol 500 mg VO 2xd por 7 dias
    • Sífilis: Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, IM (1,2 milhão UI em cada glúteo).
  • Regime recomendado para adolescentes e adultos do sexo masculino
    • Gonorreia: Ceftriaxona 500 mg IM
    • Clamídia: Doxiciclina 100 mg VO 2xd por 7 dias
    • Sífilis: Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, IM (1,2 milhão UI em cada glúteo).
  • Profilaxia pós exposição para Hepatite B
    • Se o status para Hepatite B do agressor é desconhecido e a vítima não é vacinada, recomenda-se prover vacinação pós exposição. A primeira dose é aplicada no atendimento, a 2^a em 1 – 2 meses e a 3^a em 4 – 6 meses.
    • Se o agressor é sabidamente portador de Hepatite B (HBSAg +), a vítima não vacinada deve receber o esquema vacinal acima acrescido de Imunoglobulina Humana anti-hepatite B (IGHB)
    • Vítimas com esquema vacinal completo mas que não conhecem seu status sorológico pós vacinação, devem receber uma dose única de vacina.
  • Profilaxia para HIV: oferecida às vítimas atendidas nas primeiras 72 horas. O esquema com três medicações deve ser iniciado com maior brevidade possível (a falta do médico infectologista no momento do atendimento não deve protelar o início da quimioprofilaxia).
    • Esquema preferencial: 1 Comprimido coformulado Tenofovir-TDF 300 mg + Lamivudina-3TC 300 mg 1xd + Dolutegravir-DTG 50 mg 1 comprimido 1xd.
    • O tratamento dura 28 dias, com orientação de seguimento.
    • Se o agressor for confirmado como negativo, o tratamento pode ser suspenso.
  • Contracepção de emergência: oferecida a mulheres em idade fértil
    • Levonorgestrel 1,5 mg VO em dose única (repetir dose se vômitos nas primeiras 2 horas) ou Acetato de Ulipristal 30 mg VO em dose única

Fluxograma de Atenção Integral às pessoas em situação de violência sexual

Fonte: Protocolo para o atendimento às pessoas em situação de violência sexual – Secretaria de Saúde do Governo do Estado do Paraná.

Norma técnica do Ministério da Saúde (2012) e Decreto Presidencial n^o 7958 (13 Março de 2013) – Registros que devem constar no prontuário:

• Local, dia e hora aproximados da violência sexual e do atendimento médico no Hospital de Referência
• História clínica detalhada, com dados sobre a violência sofrida.
• Tipo(s) de violência sexual sofrida(s)
• Forma(s) de constrangimento empregada(s)
• Tipificação e número de agressores.
• Exame físico completo, inclusive os exames ginecológico e urológico (devendo registrar a presença ou ausência de sinais e sintomas de ISTs, tais como: leucorreias, lesões verrucosas, lesões ulceradas, etc).
• Descrição minuciosa de vestígios e de outros achados no exame.
• Identificação dos profissionais que atenderam a vítima, com letra legível e assinatura.
• Preenchimento da Ficha de Notificação Compulsória de violência doméstica, sexual e outras violências

Pontos-chave

• Avaliação inicial: se há evidência significativa de trauma extragenital, prover atendimento conforme as rotinas do ATLS.
• Realizar a anamnese (tipo e hora de violência, relação com o agressor, uso de preservativo, número de agressores, última menstruação, uso de contraceptivo, etc,), exame físico completo e ginecológico com descrição detalhada das lesões.
• Até 72 horas após a ocorrência, iniciar profilaxia para DST/AIDS, Hepatite B e gravidez quando apropriado.
• A violência sexual exige notificação imediata (24 horas), conforme Portaria GM/MS n^o271, de 6 de Junho de 2014 (Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados).
• Orientar à vítima para comparecer à Delegacia de Polícia a fim de registrar a ocorrência para depois realizar o exame pericial do IML.
• Encaminhar para o centro de saúde de referência em DST/AIDS mais próximo da residência ou trabalho, para adquirir o restante das medicações antirretrovirais e fazer acompanhamento médico (ginecologista, clínico ou infectologista).
• Encaminhar para acompanhamento social e psicológico

Dr. Lucas Oliveira Marino é especialista em Medicina Intensiva pela AMIB, doutor em Ciências pela FMUSP e atua como médico-assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do HCFMUSP. É um dos coordenadores do curso de Medicina de Emergência.

Referências sugeridas

1. Linden JA, Riviello RJ. Sexual Assault. In: Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9th ed. Philadelphia, PA Elsevier; 2018:737-757
2. Muldoon KA, Drumm A, Leach T, Heimerl M, Sampsel K. Achieving just outcomes: forensic evidence collection in emergency department sexual assault cases. Emerg Med J 2018 Dec;35(12):746
3. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021 Jul 23;70(4):1-187
4. Announcement: Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis after Sexual, Injection-Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV – United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016 May 6;65(17):458
5. Manual de atendimento às vítimas de violência na rede pública de saúde do DF
6. Protocolo para o atendimento às pessoas em situação de violência sexual – Secretaria de Saúde do Governo do Estado do Paraná. 2018.
7. Ministério da Saúde. Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes: Norma Técnica, 2012.