• A síndrome torácica aguda (STA) é a principal causa de morte entre pacientes com anemia falciforme, devendo ser prontamente reconhecida e tratada.
• É definida como a presença de novo infiltrado na radiografia de tórax associada a sintomas respiratórios e/ou febre.
• As principais causas no adulto são embolia gordurosa, infecção pulmonar, crise asmática, hipoventilação secundária a abuso de opioides, infarto do arcabouço ósseo torácico e trombose in situ/embolia da artéria pulmonar.
• Mesmo quando a causa da síndrome torácica aguda não é identificada, o tratamento deve seguir os mesmos princípios gerais, independente da causa. Atenção especial deve ser dedicada ao diagnóstico de embolia pulmonar que tem na anticoagulação plena o tratamento específico.
• Diagnóstico:
  • Evidência radiográfica de consolidação nova, associada a um ou mais dos seguintes critérios
    • Temperatura > 38,5°C
    • Queda de 2 pontos da saturação basal
    • PaO2 < 60mmHg
    • Taquipneia
    • Tiragem intercostal, batimentos de asa de nariz, uso de musculatura acessória
    • Dor torácica
    • Sibilância
    • Estertores
• Após o diagnóstico, você deve classificar o paciente quanto a gravidade do quadro, que é definida da seguinte forma:
• Leve
  • Sat > 90%, infiltrado envolvendo não mais que um lobo pulmonar, responsiva a 1 ou 2 concentrados de hemácias
• Moderada
  • Sat 85-90%, infiltrado envolvendo até 2 lobos pulmonares, responsiva a 3 concentrados de hemácias
• Grave
  • Insuficiência Respiratória com necessidade de ventilação mecânica
  • Sat< 85% aa ou <90% com FiO2 100%
  • 3 ou mais lobos pulmonares envolvidos
  • Necessidade de exsanguineotransfusão ou múltiplas transfusões para se atingir Hemoglobina A > 70%
• Muito grave
  • Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

Figura 1. Ilustração de Sistema Sanguíneo

• Para iniciar o tratamento, você deve saber que a terapia se baseia em medidas de suporte e terapias específicas daquela complicação.
  • Medidas de suporte
    • Controle imediato da dor
    • Hidratação
    • Oxigenoterapia
    • Profilaxia para TEP/TVP
  • Terapia Específica
    • Hemotransfusão
    • Antibioticoterapia
• Para realizar o controle álgico você deve intervir de forma rápida e agressiva, pois a dor predispõe a perpetuação e complicação do quadro
  • Deve ser realizada com morfina com bolus inicial de 0,1 a 0,15mg/kg ou a última dose que controlou a dor do paciente em crises álgicas prévias
    • Você deve reavaliar o paciente a cada 20 minutos e repetir metade da dose anterior, quantas vezes for necessário até controle da dor
    • Em pacientes com disfunção renal, você deve preferir fentanil em bomba de infusão contínua
    • Evitar AINES naqueles pacientes com função renal alterada
  • Para terapia transfusional você deve se guiar pela gravidade do quadro
    • Casos leves, que não apresentem queda de hemoglobina com relação ao basal ou que têm hemoglobina maior que 9g/dL não requerem hemotransfusão
    • Casos moderados devem receber hemotransfusão simples e deve-se evitar que os valores de hemoglobina passem de 10g/dL
    • Casos graves ou de rápida progressão devem ser submetidos a exsanguineotransfusão
  • Antibioticoterapia de amplo espectro deve sempre ser realizada
    • Você tem a opção de prescrever terapia dupla com betalactâmico + macrolídeo (eg.: Ceftriaxona e Azitromicina) ou Quinolona respiratória (eg.: Levofloxacino)
    • Essa indicação se baseia no fato de que a STA é indistinguível clinicamente de um quadro de pneumonia, como também a STA pode ser uma complicação de um quadro pneumônico
  • Oxigenioterapia deve-se basear tanto na oximetria de pulso quanto na pressão parcial de O2 arterial (PaO2)
    • Você deve indicar oxigênio suplementar quando o paciente apresentar Sat<92% (ou PaO2<70 mmHg) em ar ambiente ou ter uma queda de 3 pontos com relação a saturação basal
    • Deve-se ter em mente que a saturação apresentada no oxímetro é subestimada, pois o cálculo realizado é baseado numa curva normal de dissociação da hemoglobina, o que não acontece nos pacientes falcêmicos.
  • Hidratação venosa deve ser realizada para evitar hipovolemia
    • Você deve manter aporte de manutenção com glicose a 5% – 3 partes e soro fisiológico 0,9% – 1 parte, objetivando balanço hídrico zerado ou discretamente positivo nas primeira 24-48h, até que o paciente seja capaz de receber fluidos por via oral
    • Em paciente com hipovolemia você pode fazer expansão volêmica com cristaloide 0,5 a 1L
    • Você deve lembrar que os falcêmicos são pacientes de risco para desidratação devido ao aumento de perdas insensíveis, capacidade reduzida de concentrar urina (hipostenúria) e inabilidade de ingerir por via oral durante quadros agudos
    • Deve-se ficar atento para o risco de sobrecarga volêmica, principalmente nos pacientes com disfunção renal ou cardíaca prévia
  • Espirometria de incentivo deve ser realizada para reduzir a progressão da STA
    • Enquanto o paciente estiver acordado ele deve ser incentivado a fazer 10 respirações profundas a cada 2 horas, a fim de reduzir o grau de atelectasias pulmonares
  • Broncodilatadores podem ser indicados para pacientes com broncoespasmo associado ao quadro
  • Profilaxia para TVP deve ser indicada para adultos que internam com STA
    • Deve ser realizada com enoxaparina 40mg/dia, a fim de evitar fenômenos tromboembólicos devido ao estado inflamatório agudo associado a mobilidade reduzida do paciente
  • A alta deve ser dada quando o paciente apresentar melhora do estado geral, capacidade de ingesta oral, controle da dor e melhora da hipoxemia
  • Para todos os pacientes que não fazem uso de hidroxiureia, ela deve ser prescrita na alta, a fim de diminuir a recorrência de crises vaso oclusivas.

Dr. Patrick Aureo Lacerda de Almeida Pinto
Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas da Faculdade de Medicina da USP